I perioden 2018-2023 har Senja kommune, sammen med kommunene Kinn, Bø og Suldal, deltatt i en nasjonal pilot i regi av Helsedirektoratet for Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam.

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er en arbeidsform, som tar utgangspunkt i brukernes behov. 

Teamet skal bidra til målrettet og koordinert innsats, slik at nytten av helse- og velferdstjenestene i kommunen vår forbedres.

På Erfaringskonferansen i dag på Finnsnes, har de delt erfaringer og resultater fra deltakerkommunene. 

Sintef har hatt følgeforskning på det systematiske utviklingsarbeidet gjennom piloten, og presenterte sine funn.

Presentasjon fra Erfaringskonferansen 10. oktober 2023 (PDF, 9 MB)

Rundt 70 deltakere var på Erfaringskonferansen om den nasjonale prosjektpiloten Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam, i regi av Senja kommune og Helsedirektoratet, sammen med Sintef med følgeforskning og de øvrige deltakerkommunene Bø, Kinn, og Suldal. Her fra lunsjpausen.

Setter brukeren i sentrum

Målet for pilotkommunene er at nytten av helse- og velferdstjenester forbedres for målgruppen 0-100 år, som har en diagnose i bunn og har store og sammensatte behov, forklarer Hanne Ness Eidsvik, helsefaglig rådgiver og prosjektleder i Senja kommune.

Gjennom koordineringsteam skal vi på en bedre måte, følge opp innbyggere som har behov for koordinerte tjenester, sier hun.

Stein Gunnar Hansen Bondevik, konferansier på Erfaringskonferansen.

Vi er gode på mange tjenesteområder, og har forbedringspotensial på andre i kommunen. Men om vi tverrfaglig er gode hver for oss, er vi uansett best sammen - sett i et brukerperspektiv, mener Hanne Ness Eidsvik.

Vi setter brukeren sine behov i sentrum.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven, har brukere med store og sammensatte behov rett til å få oppnevnt en koordinator og individuell plan.

- Kommunen har etter Helse- og omsorgstjenesteloven også plikt til å oppnevne koordinator/barnekoordinator. Så dette handler også om at vi som kommune skal oppfylle lovkrav, påpeker hun.

Kulturinnslaget på åpningen var ved Astrid Myrvang Hagen, sang og Vidar Worum, piano. Valget falt på Kari Bremnes sin “E Du Nord?”

Behov for godt samarbeid

Innbyggere med behov for helse- og velferdstjenester i kommunen fra flere ulike aktører, har behov for at tjenestene samarbeider godt.

Liv Tveito, Helsedirektoratet, innledet konferansen med å fortelle hvorfor piloten ble etablert, et nasjonalt 5-årsprosjekt.

Hva Senja har fått til

Sintef har drevet følgeforskning gjennom hele pilotperioden, dette blant annet for finne ut om denne måten å jobbe på fører til bedring for brukerne. Funnene i forskningen finner du i her i presentasjonen fra konferansen. (PDF, 9 MB) 

Hvorfor er dette samarbeidet på tvers viktig for innbyggerne i Senja?

- Også i Senja kommune har vi mange brukere og familier som har det vanskelig, og som har behov for at tjenestene de mottar er godt koordinert, sier Hanne Ness Eidsvik,

Fv. Hanne Ness Eidsvik og ordfører i Senja kommune, Tom-Rune Eliseussen, som ønsket alle deltakerne velkommen.

Vi opplever et bedre reelt og praktisk samarbeid i samtid i teamene, økt og mer strukturert brukermedvirkning og økt fokus på koordinatorrollen, forteller hun, og oppsummerer hva Senja har oppnådd så langt:

• Mandat for koordinerende enhet og utvidet koordinerende enhet er godkjent av rådmannen.
• Utvidet koordinerende enhet er etablert. Den er tverrfaglig sammensatt og beslutter hvem som skal få oppnevnt koordinator, og hvilke tjeneste koordinator skal komme fra. 
• Plan for forebygging av omsorgssvikt og adferdsproblemer, er vedtatt i kommunestyret, med møtestruktur  for barn og unge er vedtatt og samspill skal brukes når helselovgivingen er trådt i kraft.
• Senja kommune har en ny helse- og omsorgsplan på gang, hvor arbeidsformen med strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam innlemmes.

Under oppsummeringen av hva som er bra og hva som kan bli bedre med arbeidsmetoden. Fv. Stein Gunnar Hansen Bondevik, Adriaan van Ruiven, prosjektleder, Suldal kommune, Trude Gulbrandsen, prosjektleder Kinn kommune, Marine Hagen, prosjektleder Bø kommune og Hanne Ness Eidsvik, prosjektleder Senja kommune.

• Håndbok for koordinatorer og deltakere i oppfølgingsteam
• Oppfølgingsteamene er testet ut i alle aldersgrupper og vi opplever bedre reelt og praktisk samarbeid i samtid i teamene, økt og mer strukturert brukermedvirkning og økt fokus på koordinatorrollen.
• Fast koordinatoropplæring 2 ganger per år evt. oftere ved behov for nye koordinatorer.
• Vi har hatt 3 samlinger i år med ca. 90 deltakere. Mer opplæring ble etterspurt.
• Samling i november for koordinatorer (og aktuelle deltakere i oppfølgingsteam) hvor vi diskuterer problemstillinger, gir videre opplæring og støtte i å stå i rollen og ivareta koordinatoren.

Er ikke i mål

- Antall oppfølgingsteam har økt betydelig, og måten å jobbe på er i ferd med å sette seg i organisasjonen. Men vi er ikke i mål, påpeker Hanne Ness Eidsvik.

Dette er en kontinuerlig prosess.

Mange familier bruker masse tid og krefter på å koordinere tjenestene de trenger, noe som blir en tilleggsbelastning i en allerede vanskelig situasjon, poengterer hun.

- Målet er å la mamma få være mamma, og ikke måte koordinere seg i hjel, sier prosjektlederen. Det er ganske slitsomt.

Ha et helhetlig blikk

Og to brukerrepresentanter som kan skrive under på akkurat det, er Elisabeth Rognli, mamma til Ragna som har ME og Mona Jakobsen, mamma til Pernille med Downs syndrom. Begge har deltatt i prosjektet det siste året.

- Jeg synes Senja kommune er modige som inviterer oss til konferansen og ønsker å løfte fram også det som ikke fungerer, sier Elisabeth Rognli, spesialpedagogisk koordinator på Nordborg ungdomsskole, klinisk spesialist og politiker.

Barn og unge har litt andre behov.

Media var også til stede på konferansen. Her intervjuer Folkebladets Jøran Johansen fra høyre, Hanne Ness Eidsvik, Elisabeth Rognli og Mona Jakobsen.

- Det vi håper på i framtida er å slippe å styre alt selv, forklarer Elisabeth Rognli. 

Det er mye oppfølgingsarbeid som fungerer i Senja kommune, for eksempel skole og barnehage.

Rett hjelp til rett tid

- Men det kan bli bedre kompetanse om barn og unge hos alle tjenestene i kommunen som vi er avhengige av, bedre oppfølging av pårørende og det helhetlige blikket på oss som brukere, sier Elisabeth Rognli.  

Rett og slett noen som spør “hva kan vi hjelpe deg med”.

- Jeg ønsker meg en sosionom som kan hjelpe oss konkret med søknader og klager på vedtak, sier Mona Jakobsen, som jobber for vekstbedriften Mitra og er utdannet hjelpepleier. 

Brukerrepresentantene i Senja kommune, fv. Mona Jakobsen og Elisabeth Rognli.

Strukturert koordinering i oppfølgingsarbeidet over tid, er noe et tverrfaglige team kan bidra til, fortsetter Jakobsen.

- Rett hjelp til rett tid når du har behov for det, er avgjørende for oss. Det må ikke gå år for å få hjelp, sier hun.

Mye god kompetanse

- Det fordrer kompetanse og nok tid hos teamkoordinatoren, poengterer Mona Jakobsen, og påpeker at de ikke søker hjelp fordi det er artig eller de ikke trenger den. 

Vi trenger å forholde oss til en person som har tid og kompetanse og bidrar til kontinuitet. Det er en jungel av tjenester. Så det er en vei å gå, konstaterer hun.

Men Senja kommune har mye god kompetanse, så målet er å koordinere og samle kompetansen i rett retning for oss som brukere, oppsummerer de begge.

Erfaringskonferansen ble arrangert av Senja kommune og Helsedirektoratet. Her før konferansen starter. Hanne Ness Eidsvik, helsefaglig rådgiver og prosjektleder, Senja kommune.