Piloten for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er nå i sluttfasen, og har som mål å gå over i  ordinær drift.

Med utgangspunkt i brukere sine behov, skal arbeidsformen med strukturert og tverrfaglig oppfølgingsteam bidra til målrettet og koordinert innsats.

- Fokuset nå er at vi har alle nødvendige rutiner og strukturerer på plass, for å sikre at denne måten å jobbe på fortsetter etter at piloten går over i ordinær drift, sier Hanne Ness Eidsvik, prosjektleder og helsefaglig rådgiver i Senja kommune.

Hva gjelder prosjektet og hvem berøres

Senja kommune deltar i piloten sammen med kommunene Bø, Kinn og Suldal.

Personer med store og sammensatte behov for helsetjenester fra flere aktører, uavhengig av alder og diagnose, trenger at tjenestene samarbeider godt. 

Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam er en arbeidsform, som med utgangspunkt i brukers behov, skal bidra til målrettet og koordinert innsats slik at nytten av helse- og velferdstjenester bedres.

Målgruppen for oppfølgingsteamene er personer med store og sammensatte behov uavhengig av alder og diagnose, og finnes blant 3-5 % av befolkningen. De har:

• store hjelpebehov på grunn av sykdom og funksjonsnedsettelse
• høyest framtidig risiko for å utvikle sykdom og/eller funksjonsnedsettelse
• et høyt forbruk av helse og omsorgstjenester​

​Mandat

Helsedirektoratet fikk i oppdrag fra helsedepartementet, å teste ut veileder til personer med store og sammensatte behov i praksis.

I Senja kommune er søknad om deltakelse i piloten forankret i strategisk ledelse i kommunen.

Mål

Med utgangspunkt i brukere sine behov, skal arbeidsformen med strukturert og tverrfaglig oppfølgingsteam bidra til målrettet og koordinert innsats:

• Bedre resultat for pasienten/brukeren, gitt personens egne mål for oppfølgingen
• Bedre funksjon for pasienten/brukeren (målt ved funksjonsmål) og bedre egenmestring
• At pasienten/brukeren opplever at kvaliteten på tjenestene er bedre
• Å forebygge og/eller utsette behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester
• Å redusere antall unødvendige sykehusinnleggelser 

Varighet for prosjektet

Fra 2018 til 2023.

Kostnader

Senja kommune får årlig tilskudd fra helsedirektoratet, som dekker utgifter til prosjektleder og driftsutgifter ved prosjektet.

Status

Piloten er inne i sitt siste prosjektår.

Målet nå er at alle nødvendige rutiner og strukturerer skal være på plass, slik at vi sikrer at denne måten å jobbe på vil fortsette etter at piloten går over i  ordinær drift.

10. oktober 2023 arrangerer Senja kommune et erfaringsseminar om strukturert og tverrfaglig oppfølgingsteam, i samarbeid med Helsedirektoratet og Sintef.

Målgruppen for erfaringsseminaret

• Statsforvalteren
• Universitetssykehuset Nord-Norge
• Representanter fra helsefelleskapet og nettverk regionalt koordinerende
• Kommunenes Sentralforbund
• Undervisningssykehjemmet i Troms
• Nabokommuner til Senja
• Senja kommune v/ rådmann, kommunalsjefer, fastleger, ledere, koordinatorer i oppfølgingsteam, brukerrepresentanter og evt. andre interesserte i tema

Meld deg på her. Påmeldingsfrist er 26.09.23. Se foreløpig program (PDF, 224 kB) for seminaret.

Kontaktperson og mer informasjon

• Prosjektleder og kontaktpersoner er Hanne Ness Eidsvik, mobil 474 87 577 eller epost hanne.ness.eidsvik@senja.kommune.no.
• Her kan du lese mer om pilotprosjektet på nettsiden til Helsedirektoratet.